Formulaire d’inscription

3e Concours Mathieu Crickboom – Formulaire d’inscription

Nom

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Adresse postale

Copie de la carte d'identité (recto et verso)

Photo du/de la candidat/e (format JPEG ou PNG)

E-mail (de la personne responsable)

GSM (de la personne responsable)

Coordonnées bancaires (titulaire du compte + IBAN)

Nom et prénom du/de la professeur.e

GSM du/de la professeur.e

Email du/de la professeur.e

Ecole/Académie fréquentée

Attestation de l'école/académie fréquentée (format PDF)

Nom et prénom de l'accompagnateur.trice

Répertoire de l'épreuve-concert (maximum 5 minutes) - Programme libre

Répertoire de la finale (entre 5 et 10 minutes maximum) - Programme libre

Pour clôturer le dossier, une somme de 40 (quarante) euros sera versée au compte IBAN BE52 1430 9443 0009 de l’ASBL Prix artistiques de la Ville de Verviers avec en communication : nom et prénom du/de la candidat/e + Crickboom 2026

En s’inscrivant au 3e Concours Mathieu Crickboom, le.la candidat.e accepte les conditions du règlement de ce dernier.

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